fonte: O Globo
Insatisfeitos com o reembolso das despesas médicas feito pelos planos de saúde, os consumidores cada vez mais entram com ações contra as operadoras. Entre 2013 e 2018, o número de processos no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) cresceu 26,5%, de 350 para 443, segundo levantamento feito pelo Vilhena Silva Advogados.
A maior queixa dos beneficiários diz respeito à falta de transparência no cálculo do valor do reembolso e da tabela de referência usada pelas operadoras. Os consumidores reclamam que os valores de restituição não são atualizados pelas operadoras com os mesmos parâmetros dos reajustes anuais dos planos. A administradora Graça Rodemburg, de 60 anos, entrou na Justiça ao ser ressarcida em apenas 20% das despesas médicas do tratamento de uma doença cardíaca. Durante internações de urgência e emergência em hospital, ela recebeu uma conta de R$ 102 mil, referente a despesas com a equipe médica não conveniada, mas recebeu de volta apenas R$ 21 mil. A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral. — A gente não sabe como são feitos aqueles cálculos de reembolso. Eles pagam o que querem. A gente pede esclarecimentos, mas não recebe explicações, e se sente desamparado e explorado —queixase Graça.
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local. Quando o consumidor contrata um plano de saúde com a opção “livre escolha”, tem direito ao reembolso de acordo com as cláusulas contratuais. De acordo com Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no caso dos planos de livre escolha, se não houver cláusulas claras em contrato, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral. Ela ainda vê outros dois casos em que cabe reembolso para planos com rede credenciada, além de urgência e emergência:
— A primeira é quando o procedimento faz parte da sua cobertura e não está disponível na rede credenciada da sua região geográfica. Entendemos também que o reembolso é devido em situações de vulnerabilidade, quando, por exemplo, o consumidor faz uma cirurgia e não há equipe credenciada.
Na avaliação de Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, falta de transparência nos cálculos das operadoras acaba aumentando a judicialização do tema: — O cálculo é uma caixapreta, e isso leva o beneficiário à Justiça. Muitas decisões judiciaisdeterminamo reembolso de forma integral justamente porque a operadora não demonstra como chegou ao valor de restituição.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em julho, que o plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado, mesmo não sendo caso de urgência ou emergência. O argumento usado foi que, se a operadora precisa ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) por tratamento em hospital público, não há porque não reembolsar o cliente que recorreu a uma rede não conveniada. De acordo coma ANS,o reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no contrato e deverá ser pago em, no máximo, 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário. Procurada, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de operadoras de planos privados, não se pronunciou. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que entre seus associados não há previsão de reembolso.
“O cálculo é uma caixa-preta, e isso leva o beneficiário à Justiça.”, Rafael Robba, advogado.
